diyet sitesi

Onay Formu

 

  • ……………………………………………………………………… şikayetim/hastalığım için Dr. Gökhan Gökler / Dr. Parizad Rostamnasl tarafından ………………………………………………………… uygulaması önerildi. Doktorum bana tüm alternatif tedavi yöntemlerini açıkladı.

 

  • Bu tedavi konusunda aşağıdaki hususlarda bilgilendirildim.
    1. İşlem esnasında böcek ısırması ya da iğne batması gibi şikayetler olabileceği,
    2. Gerekirse topikal ya da lokal anestezi yapılabileceği,
    3. Tedavi sonrası morarma, şişme, kabuklanma, yanma hissi gelişebildiği ve bu şikayetlerin 2-3 hafta sürebildiği,
    4. Tedavi sonrası doktorumun belirttiği düzende kontrollere gelmem gerektiği,
    5. Nadir de olsa deride şişlik, iz, lekelenme, asimetri ve kullanılan tedavilere karşı alerjik reaksiyon gelişebildiği,
    6. Bu tedaviyi görmemin tüm şikayetlerimi ortadan kaldırmasını garantilemediği anlatıldı.

Bilgi ve kampanya mesajı almayı kabul ediyorum.

 

  • Doktorumun yetkisi, gözlemi ve uygulayacağı yöntem altında yukarıda belirtilen girişimin tarafıma/velisi olduğum hastaya uygulanmasına izin veriyorum.

 

Hasta adı-soyadı:

Hasta İmzası:

Varsa hastanın velisi ve imzası:

Tanık:                                                                  Doktor:

Tanık: